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參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人生育，可以報銷生育醫(yī)療費用嗎?
可以。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，雖然沒有生育津貼(參加職工醫(yī)保的企業(yè)類參保人才能享受生育津貼待遇)，但生育醫(yī)療費是可以報銷的。具體報銷額度，各統(tǒng)籌區(qū)政策有所不同。以廈門為例，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦，生育住院(含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費用依醫(yī)療機構(gòu)登記不同，具體報銷待遇如下:
廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關(guān)系，維護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。
第二條 本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。
建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
第三條 本實施細則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保繳費、待遇支付及其監(jiān)督管理。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)，未參加職工醫(yī)?；蛭窗凑找?guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保：
(一)本市戶籍的成年居民
(二)未滿18周歲的未成年人
1.本市戶籍的未成年人;
2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。
(三)本市經(jīng)政府有關(guān)部門批準設(shè)立的各類全日制學校在校在園學生(以下簡稱“在校學生”)
各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨立學院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學生”);中等職業(yè)學校(含中專、技校、職高)、特殊教育學校、中小學(含小學、初中、高中)中實行學籍管理的全日制學生;幼兒園、托兒所等幼托機構(gòu)的在冊兒童。
在校學生包括僑、港、澳、臺籍學生，不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產(chǎn)、業(yè)余、函授形式學習)以及進修、網(wǎng)絡(luò)、廣播電視等學校的學生。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市居民醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體負責居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。
稅務(wù)部門負責居民醫(yī)保的征收工作。
教育部門負責組織落實全日制學校在校學生的參保工作。學校負責本校在校學生的參保登記工作。
村(居)委會負責本轄區(qū)內(nèi)其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。
財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、銀保監(jiān)等部門，在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險費征收
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫(yī)療消費需求相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整籌資機制。具體籌資標準由市醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門共同研究，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中，財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。
第七條 符合資助參保政策的醫(yī)療救助對象及家庭經(jīng)濟困難大學生，參加居民醫(yī)保所需個人繳費部分，由政府按規(guī)定給予資助。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行預(yù)繳制，每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當在集中參保繳費期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按個人繳費標準一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。
超過集中參保繳費期，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保，中途參保人員按全年個人繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條 在校學生原則上應(yīng)在學籍地參加居民醫(yī)保。新入學學生當年已參加異地居民醫(yī)保的，在當年度內(nèi)可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇;選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險費的，本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。
第十一條 在校學生通過所在學校辦理居民醫(yī)保參保申請，其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會辦理參保申請。學校或村(居)委會接到城鄉(xiāng)居民申請、進行參保信息采集后，統(tǒng)一向稅務(wù)部門辦理參保登記手續(xù)。
已參加本市居民醫(yī)保的參保人員，參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的，應(yīng)當及時辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員，在新年度無需重新辦理參保登記，按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險關(guān)系自動延續(xù)。
第十二條 參保人員選擇個人自繳的，可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟賬戶代繳、線上繳費等方式進行繳費。通過學?；虼?居)委會代繳的，學?；虼?居)委會在規(guī)定期限內(nèi)統(tǒng)一向稅務(wù)部門申報繳納。
第十三條 稅務(wù)部門應(yīng)當依法征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報征收情況。
衛(wèi)生健康、民政、公安機關(guān)應(yīng)當及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的出生、死亡等情況;公安機關(guān)應(yīng)當及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。
第十四條 參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。
第十五條 參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：
(一)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系;
(二)學生重復(fù)參保的，原則上保留學籍地參保關(guān)系;
(三)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。
重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費在待遇享受期開始前可申請退費。
本實施細則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。
第二節(jié) 基本醫(yī)療保險待遇
第十六條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等。
參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付。
第十七條 參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障，按規(guī)定使用家庭共濟賬戶資金。其中，家庭成員應(yīng)當屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。
第十八條 參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，可由家庭共濟賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方。
實施“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費用，實行與開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。
第十九條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
(一)門診起付標準以內(nèi)的醫(yī)療費用由個人負擔，可由家庭共濟賬戶資金支付：成年居民門診起付標準為累計500元，未成年人、在校學生不設(shè)門診起付標準。
(二)超過門診起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：
1.1萬元以下的部分，在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為45%、55%、65%;
2.超過1萬元的部分，在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為65%、75%、85%。
第二十條 參保人員在基層公立定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關(guān)費用不計入門診起付標準累計)。
第二十一條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
(一)住院起付標準以內(nèi)的醫(yī)療費用由個人負擔，可由家庭共濟賬戶資金支付：成年居民首次住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學生不設(shè)住院起付標準。
(二)超過住院起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為73%、80%、90%。
第二十二條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，實行住院支付政策。
設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費用不納入醫(yī)保支付范圍。
第二十四條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費用，在一個醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。
第二十五條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標準，根據(jù)其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：
(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;
(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;
(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。
未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。
第二十六條 參保人員可與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔。個人負擔部分可由家庭共濟賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負擔部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三章 城鄉(xiāng)居民大病保險
第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇。
第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機構(gòu)投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)支付大病保險保費。大病保險保費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出。
第二十九條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：
(一)大病保險起付標準為個人自付費用3萬元，可由家庭共濟賬戶資金支付。
(二)超過起付標準的個人自付費用由大病保險按比例支付，其余由個人負擔：
1.個人自付費用在3萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為60%;
2.個人自付費用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為70%;
3.個人自付費用超過20萬元的部分，支付比例為80%。
(三)一個醫(yī)保年度內(nèi)大病保險最高支付限額為50萬元。
第三十條 特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并不設(shè)大病保險最高支付限額。
第三十一條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入個人自付費用計算范圍：
(一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標準醫(yī)療費用;
(二)基本醫(yī)療保險起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負擔的醫(yī)療費用;
(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;
(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上最高銷售限價以下的部分。
第三十二條 參保人員享受大病保險待遇的標準，根據(jù)其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：
(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;
(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;
(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。
未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。
第三十三條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費期間以及連續(xù)參保時間不足導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費用計算范圍。
第三十四條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十五條 商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當加強大病保險服務(wù)隊伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。
第四章 就醫(yī)結(jié)算管理
第三十六條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當加強實名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證。
任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。
第三十七條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結(jié)算。其中，應(yīng)當由個人支付的部分，由參保人員支付給定點醫(yī)藥機構(gòu);應(yīng)當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三十八條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。
第三十九條 參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥直接結(jié)算醫(yī)藥費用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。
第四十條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。
第四十一條 學生放寒暑假、休學、參加學校規(guī)定的教育實踐、課題研究、社會調(diào)查、短期在外學習和其他原因需跨省異地就醫(yī)的，可由本人、本人親屬或?qū)W校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，特殊情況下可由學校事后報備，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付。
第四十二條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。
第四十三條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學學生在當年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的6個月內(nèi)(即6月30日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。
第四十四條 除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外);
(二)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;
(三)應(yīng)當由第三人負擔的;
(四)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;
(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第四十五條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費用支出，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 待遇生效和中斷
第四十六條 參加本市居民醫(yī)保的人員，在集中參保繳費期內(nèi)按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險關(guān)系從次年1月1日起開始生效。
在當年度開始后參保繳費的城鄉(xiāng)居民，當月辦理參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從參保登記當月開始生效;參保登記次月繳費未到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從實際繳費到賬當月開始生效。
第四十七條 新生兒出生后3個月內(nèi)辦理當年度參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從出生之日起生效。出生3個月后辦理當年度參保登記或未及時繳費的，按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。
第四十八條 參保繳費時間應(yīng)當保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，認定為中斷繳費，并按下列規(guī)定處理：
(一)中斷繳費一個年度及以上的，再次參保后連續(xù)參保時間重新計算，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇;
(二)在當年度開始后3個月(含)以內(nèi)參保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;
(三)在當年度開始3個月后(即每年3月后)參保繳費，繳費之前不享受醫(yī)療保障待遇，繳費之前發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔，且不計入個人自付費用計算范圍。參保次月繳費到賬的，從參保當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;參保次月繳費未到賬的，從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;
(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。
第四十九條 職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用累加計算，按轉(zhuǎn)換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇，職工個人賬戶實際結(jié)余資金可繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)使用。
在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費時間合并計算，轉(zhuǎn)換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第五十條 學生畢業(yè)、結(jié)業(yè)、轉(zhuǎn)學、肄業(yè)，或按學籍管理規(guī)定被注銷學籍，辦理離校手續(xù)當年已繳納本年度基本醫(yī)療保險費的，在當年度內(nèi)可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。
第五十一條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。
第六章 基金監(jiān)管和服務(wù)
第五十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用;執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算制度?；鸩蛔阒Ц稌r，由財政部門統(tǒng)籌解決。
第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法以及省、市評估細則，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)評估、確認工作。
第五十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
第五十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第五十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。
在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目，控制患者自費比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。
第五十七條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內(nèi)的長期處方;根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周。
醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構(gòu)所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結(jié)果予以互認，不得重復(fù)檢查檢驗。
第五十八條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合?；鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。
第五十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，對欺詐騙保行為依法予以查處。
(一)醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為;
(二)衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為;
(三)市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為;
(四)財政部門負責加強財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)保基金支出情況;
(五)審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題，及時移送相關(guān)部門查處;
(六)公安機關(guān)負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。
第六十條 任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
第七章 其他特別規(guī)定
第六十一條 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實施。
第六十二條 建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助，具體辦法另行制定。
第六十三條 持本市有效居住證的港、澳、臺人員，以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺未成年人，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第六十四條 在本市居住但未就業(yè)，持本市取得的外國人永久居留身份證件的外國人，可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第六十五條 本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第八章 附 則
第六十六條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門負責解釋。
第六十七條 本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準?！稄B門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于切實做好農(nóng)村居民醫(yī)療保險組織實施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局財政局地稅局關(guān)于廈門市大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市地稅局、市財政局、市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保時間的通知》(廈府辦〔2015〕45號)同時廢止。
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