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  事關(guān)醫(yī)保付費(fèi)改革!

  福建四地獲批

  區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算

  和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市!

  廈門也在其中!

  11月4日,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》,根據(jù)各?。▍^(qū)、市)醫(yī)療保障局自愿申報(bào)的情況,確定了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單。福建省廈門、寧德、莆田、龍巖四地入選。

  區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單↓↓↓

  區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi) 試點(diǎn)城市名單

  上個(gè)月19日,國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。

  根據(jù)通知要求,試點(diǎn)將以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展。用1-2年的時(shí)間,將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)??傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

  通知還提到具體的試點(diǎn)內(nèi)容,具體如下——

  (一)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下,統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制,合理確定醫(yī)??傤~預(yù)算指標(biāo)。

  不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù),年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?;鹬С鲱A(yù)算指標(biāo),得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

  (二)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù),按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則,形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

  試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算,確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例,可通過病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例,按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長的病例使用床日付費(fèi)。

 ?。ㄈ┲贫ㄅ涮椎慕Y(jié)算方式根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn),完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量,預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個(gè)月),并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。

  試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測(cè)算,分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù),根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制,引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值,并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

  對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種,制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核,按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

  (四)打造數(shù)據(jù)中心在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上,開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè),制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法。

  開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作,為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

  (五)加強(qiáng)配套監(jiān)管措施 針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn),充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用,制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo),實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估,促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化,避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè),確保醫(yī)療質(zhì)量。

 ?。┩晟茀f(xié)議管理由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本,完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容,對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定,強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系,落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

 ?。ㄆ撸┘訌?qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)

  成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊(duì)伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項(xiàng)目,緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù),并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系,實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

  來源:國家醫(yī)療保障局

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文章關(guān)鍵字:醫(yī)保付費(fèi)改革2020
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